减肥内镜-治疗肥胖和减肥手术并发症的手段

　　 但仍不如手术疗法的疗效持久和有效。目前，减肥内镜正在发展中，不仅使用了更复杂、效果更持久的设备，还将应用范围扩大到2型糖尿病的治疗中[1]。
 

　　 减肥内镜-治疗肥胖和减肥手术并发症的手段
 

　　 减肥手术患者人数的增加使减肥内镜成为治疗手术并发症的一种微创方法。减肥内镜具有微创性，故更为安全、可逆，性价比高，并发症少。
 

　　 减肥内镜领域可以分为3个部分：肥胖症的初次治疗方法、减肥手术并发症的治疗方法、肥胖症的二次治疗方法。当作为治疗肥胖症的主要手段时，内镜疗法比常规临床疗法效果更好，但仍不如手术疗法的疗效持久和有效。目前，减肥内镜正在发展中，不仅使用了更复杂、效果更持久的设备，还将应用范围扩大到2型糖尿病的治疗中[1]。
 

　　 有关减肥手术并发症治疗设备(如膨胀的气球、夹子、剪刀和支架等)的文献正在逐渐增多，但总体上仍较少[1-2]。对于大多数内镜医师，甚至部分高级技术专家而言，减肥内镜是一个新的、尚未熟知的领域。
 

　　 一、肥胖症的初次治疗方法
 

　　 (一)胃内球囊
 

　　 胃内球囊是一种占据空间的设备，能减少胃的容积和较早引起饱腹感。目前，市场上有好几种类型的球囊，它们的填充方法、治疗长度和治疗容量均不相同。
 

　　 Orbera球囊?(apolloendosurgery，Austin，TX)(经美国食品药品监督管理局批准)是一种圆柱形能装下450～700ml生理盐水和美蓝的球囊。通过尿液颜色的改变可以早期判断是否发生漏气。这种设备可以在内镜直视下放置和取出。由于球囊存在自发性漏气和肠梗阻的风险，故需在放置6个月后取出。
 

　　 一项纳入3608例患者的系统评价表明，球囊被取出时，患者体重减少了14.7kg，多余体重减少百分比(percentageofexcessweightloss，%EWL)为31.2%。大多数并发症较为轻微，早期取出率为4.2%。体重减轻超过10%就足以获得健康益处和改善肥胖相关合并症，如高血压病、糖尿病和高脂血症[3]。另一项随机对照研究对比了胃内球囊和非球囊/节食的效果，提示前者能更有效地降低体质指数(bodymassindex，BMI)、减少体重和提高%EWL[4]。
 

　　 (二)内镜下袖状胃成形术(endoscopicsleevegastroplasty，ESG)
 

　　 OverStitch系统?(ApolloEndosurgeryInc.,Austin，TX)(经美国食品药品监督管理局批准)是一种在内镜下缝合的设备，可以用在初次或修正减肥手术中。ESG是一种能够通过缝合相似组织和制造胃皱襞来减少胃容积的术式。Overstich系统?可以进行全层缝合，使浆膜对浆膜，褶皱持久。
 

　　 一项对25例患者进行的长达1年的随访研究表明，术后1年，患者的总体重减少百分比(percentageoftotalbodyweightloss，%TBWL)为18.7%，没有出现严重的并发症，内镜和影像学检查显示胃仍呈管型[5]。ESG在必要时可以重复实施，故能增加减重效果。
 

　　 (三)内镜下减肥手术(primaryobesitysurgeryendolumenal，POSE?)
 

　　 POSE?(处于美国食品药品监督管理局的评估中)使用了无切口的手术操作平台(incisionlessoperatingplatform，IOP)(USGIMedical，SanClemente，CA)。锚钉穿透组织壁形成褶皱可以减少胃底的容积，靠近远端胃体的其他褶皱可以延缓胃的排空[6-7]。POSE?能缩小并改变胃，故能引起更早且持久的饱腹感。
 

　　 一项关于147例患者的研究表明，接受这种手术的患者术后6个月后的%EWL为42%，1年为44%，没有出现严重的长期不良事件;随访2年后，内镜检查仍可看到锚钉和组织折叠[8]。
 

　　 (四)吸引疗法
 

　　 吸引疗法是一种新型的术式，使用了内镜下抽吸辅助设备?(AspireBariatrics，KingofPrussia，Pennsylvania，USA)(经美国食品药品监督管理局批准)。这种设备由硅胶制成，与标准的经皮内镜胃造瘘管被置入类似。附带的贮水容器可以将水冲入胃内，以利于后续的吸引循环[6-7]。
 

　　 一项随机试验表明，吸引疗法组患者的%TBWL为18.6%，对照组为5.9%;吸引疗法组患者的%EWL减少了49%，而生活方式组患者减少了14.9%;没有发生饮食行为方面的不良事件，也没有摄食增多和暴食症的情况发生。最常见的不良事件包括造瘘口缘疼痛、刺激和便秘[9]。
 

　　 (五)十二指肠空肠旁路袖管术
 

　　 内镜下胃肠套管(GIDynamics,Inc.，Lexington，MA)包括一个镍钛合金锚，可以将套管固定在十二指肠，且将长度为60cm的氟聚合物套管延伸至小肠，由此形成十二指肠空肠旁路。它创造了一个吸收屏障，延迟了食物与消化酶的混合，消化酶在套管外流动，可产生与胃旁路术相似的效果。该术式主要适用于伴发糖尿病的肥胖症患者，尤其是难以控制的1级中度肥胖症[10]。
 

　　 一项对患者进行的52周的评估表明，患者的腰围、收缩压、舒张压、胆固醇、甘油三酯和空腹血糖水平明显降低;代谢综合征的患病率从83.3%下降至41.6%，%EWL为47.0%。在套管取出且无任何维持措施后的6个月内，患者平均增重4.4kg[11]。
 

　　 美国食品药品监督管理局进行的一项多中心研究纳入了325例患者，但报告了4例肝脓肿的患者后，该研究被暂停了。最近，胃肠动力公司发布了美国ENDO研究的最终结果，表明与对照组相比，试验组患者的糖化血红蛋白水平得到了明显改善，体重明显降低;肝脓肿的发生率为3.5%，由设备相关的严重不良事件导致的早期取出设备发生率为10.9%，无死亡病例[12]。
 

　　 (六)十二指肠黏膜重建?
 

　　 十二指肠黏膜重建?(FractylLaboratories，Cambridge，Massachusetts，USA)(初始的临床研究)的目的在于使用射频消融技术来消融十二指肠表面的黏膜。黏膜重建或许能够重启那些已经失效的十二指肠内分泌细胞，从而恢复信号通路以改善糖尿病的控制。这种术式可能对管理正常体重/肥胖症患者的2型糖尿病有用。
 

　　 在最初的人体试验中，39例糖尿病患者接受了该手术治疗：人体对该术式的耐受性良好，胃肠道症状少;3例患者出现十二指肠狭窄，接受球囊扩张后痊愈;6个月后患者的糖化血红蛋白降低了1.2%，消融的十二指肠肠管越长，效果越明显[13]。
 

　　 二、减肥手术并发症的内镜治疗
 

　　 (一)Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Ygastricbypass，RYGB)
 

　　 1.吻合口狭窄：胃空肠吻合口狭窄是指吻合口直径小于10mm，或者不能通过常规大小的内镜(9.8mm)。它通常在患者开始进食固体食物时出现，伴有食物不耐受感、呕吐和上腹部痛。治疗上可以选择TTS静水球囊(内镜下)扩张，使吻合口直径达到15mm。这种内镜方法的成功率达98%，并发症率为2.5%，大多为穿孔和可控制的出血[14-15]。如果此法失败，可行内镜下狭窄切开术，借助内镜电烙器在狭窄处制造切口，再行扩张。
 

　　 2.吻合口溃疡：这种并发症的病因是多方面的，包括抽烟、喝酒、使用非甾体抗炎药、胃漏和异物。溃疡的尺寸和深度不一，常处于吻合口的空肠侧。主要症状为上腹痛、吞咽困难、恶心和呕吐。对此，所有的异物，比如可见的缝线和钉子，都应该被取出以利于溃疡的愈合，同时应给予质子泵抑制剂和硫糖铝[16]。
 

　　 3.环带的并发症：(1)胃内腐蚀、滑脱和食物不耐受：胃内环带腐蚀最常见的症状是复胖、恶心、呕吐和出血，在内镜下可以看到环带处于胃囊内[17]。早期，腐蚀处溃疡可能是唯一的症状，应给予质子泵抑制剂直至完全性环带腐蚀的出现。当在囊内看到超过30%的环带周时，可在内镜下使用剪刀或胃带切割器剪断环带和附着处的其他异物，然后将其取出。治疗越早越好，因为存在胃壁出血或食物嵌塞的风险[18]。(2)远端环带滑脱可能导致梗阻症状，可在内镜下使用30mm的失弛缓性球囊进行扩张，并发症较低。此法的目的是扩张或折断环带内部的螺纹，从而缓解症状。出现这些情况的病例，在去除环带解除胃限制后有出现复胖的可能[19]。通过植入支架也可以达到去除环带的效果，但将会导致环带周的炎症/缺血反应，加重胃内腐蚀，在放置10～15d后可取出支架和环带。腐蚀处形成的纤维瘢痕组织，限制了胃囊的直径，导致更少的复胖[20]。(3)一些没有环带并发症的患者可能出现呕吐症状，这被定义为环带相关性食物不耐受症。对于此类患者，可采用扩张或支架疗法，症状改善率可达90%以上[21]。
 

　　 (二)袖状胃切除术
 

　　 胃狭窄：袖状胃术后发生胃狭窄时，内镜可在胃切缘附近显示胃腔减小，内镜难以通过。典型的症状包括吞咽困难、恶心和过度减重。治疗上可以采用气动的30mm球囊扩张，必要时联合狭窄切开术[22-23]。
 

　　 (三)减肥手术后漏
 

　　 尽管减肥手术有诸多优点，但胃漏是RYGB和SG后发生的最可怕的并发症之一。早期的处理方法包括手术或经皮引流、抗生素和营养支持[24-25]。瘘管的治疗涉及到临床、外科和内镜管理，具体根据患者的状态和当时的瘘管情况来决定。
 

　　 内镜治疗：漏被初步控制后，可采用特殊的手术或内镜进行进一步处理。早期诊断性的内镜检查可以评估瘘管的内口和鉴别任何狭窄，这有助于腹腔引流管的放置和改善体内脓肿的引流，国家批准安全减肥药，因此是个不错的治疗方法。内镜疗法包括体内引流、胆胰管隔膜切开、扩张、缝合和夹子，在多数情况下使用支架置入的方法，目的在于解决围绕漏的3个问题：远端胃狭窄、胃腔内压力增高和瘘管持续存在[26-30]。
 

　　 接受SG治疗的患者可能还存在胃扭转和与其相关的胃腔压力升高，这些患者可从早期的微创治疗中获益[23]。
 

　　 根据发病时间选择处理方法，方法分为4种：(1)急性期(12周)[31]：胆胰管隔膜切开+球囊扩张。
 

　　 对于延迟期和慢性期漏，通常需要内镜治疗多次，可以应用多种技术(多模态)。当胃壁瘘口处附着有隔膜时可以行胆胰管隔膜切开术，以便胃内容物继续流经瘘管[32]。使用针刀或氩离子凝固术，再通过胃囊扩张，可使胃内容物流经胃囊，而不经过漏孔。当狭窄和纤维组织形成时，可以联合进行胆胰管隔膜切开和球囊扩张术。这种治疗可以在门诊进行，并发症和死亡率都较低，患者也觉得更舒适，从而减少了对住院的需求。胃内容物流道的改变最终可使漏孔关闭[23]。一些存在解剖结构缺陷的延迟期和慢性期漏患者，可以使用支架治疗。
 

　　 三、肥胖症的二次治疗手段
 

　　 一些接受RYGB治疗的患者可能出现约30%多余体重减少量的复胖，其中20%～30%的患者可能出现较大的比例反弹[33]。有几种因素可以导致复胖，包括营养不良、漏、外科技术和环带并发症。在减重不充分时，很有必要评估患者的饮食习惯和行为、膳食的量和质量以及焦虑紊乱。
 

　　 RYGB后的复胖应该接受多学科团队的评估，以及便于明确外科解剖情况的内镜或影像学评估。胃空肠吻合口和胃囊的扩张可能是RYGB失败的原因。胃空肠吻合口直径每增加10mm，RYGB后复胖量最多就可达到体重减少量的8%[34]。理想的吻合口直径应约为10mm，不超过14mm。当胃肠吻合口扩大时，再次手术会比较复杂，并发症明显增多，疗效也不确切。对于减肥手术失败或术后复胖的患者，减肥药热卖排行榜10强，内镜疗法是修复胃囊和吻合口的一种微创方法。
 

　　 氩等离子体的应用已成为诱导纤维瘢痕形成和减小吻合口直径的一种方法[35-36]。为了获得满意的效果，应对吻合口一周进行凝固。早期可能出现水肿和炎症反应，导致暂时性狭窄。这些状况会随着时间的推移而减轻，水肿会被纤维组织取代。若要获得长期的效果，常需进行多次操作[37]。这种方法可实现胃延迟性排空、早期饱腹感和减轻体重。
 

　　 内镜下缝合设备，如OverStitch?系统(ApolloEndosurgeryInc.,Austin,TX)，已被建议作为一种微创代替疗法，可以单独使用，也可以与氩等离子体术联合使用。这种术式涉及到使用灵活的内镜系统来缝合内部黏膜，从而减少胃腔容积。这些缝合可在直视和弯针的辅助下完成[38]。
 

　　 四、结论
 

　　 减肥内镜是一种治疗肥胖症和减肥手术并发症的有力工具。目前这一领域发展日新月异，新的设备和术式不断出现。内镜医师、减肥外科医师和临床医师应该对该主题更加熟悉，从而为患者提供更好的微创治疗服务。