喝酒引起的外科危重症——重症胰腺炎

　　喝酒引起的外科危重症——重症胰腺炎又一例壮年男性入院，上腹部持续性剧烈疼痛、进行性加重伴黄疸48小时转入。发病前有饮酒史。入院诊断：急性重症胰腺炎。重症监护，凶多吉少！

　　图片引用自网络

　　急性胰腺炎是比较常见的一种急腹症，其发病率占急腹症前3～5位。其中80%以上病情较轻，即急性水肿性胰腺炎，可经保守治愈，是一种内科病，多在消化内科诊治。10%左右的病人发展为重症胰腺炎，即急性出血性坏死性胰腺炎，常须手术和综合治疗，属外科病，一般转诊普外科或胃肠外科重症监护室治疗。急性重症胰腺炎病死率居高不下，可达30%～60%。在外科临床中，以起病急骤、疼痛剧烈、发展快速、病情严重、花费巨大、病死率高为其显著特点。得过重症胰腺炎的，犹如去了一趟鬼门关，可谓死里逃生。

　　1、发病因素

　　引起急性胰腺炎的病因甚多，存在地区差异。教科书中说，在我国半数以上由胆道疾病引起，在西方国家，除胆石症外，酗酒亦为主要原因。然而在临床实践中，长期大量饮酒导致的急性重症胰腺炎屡见不鲜，尤其值得引起注意。

　　除了胆道系统疾病、感染、高脂和高钙血症、手术创伤等常见的病因，.酒精或药物作为诱发急性胰腺炎的重要病因之一，在我国近年有增加趋势。酒精能刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素，使胃酸分泌增加，十二指肠内pH值下降，使胰泌素分泌旺盛，胰腺外泌增加；长期酗酒可刺激胰液内蛋白含量增加，形成蛋白“栓子”阻塞胰管；同时，酒精可刺激十二指肠黏膜使乳头发生水肿，妨碍胰液排出，其原因符合“阻塞-分泌旺盛学说”。有些药物和毒物可直接损伤胰腺组织，或促使胰液外分泌亢进，或促进胰腺管上皮细胞增生、腺泡扩张、纤维性变或引起血脂增高，或促进Oddis括约肌痉挛而引起急性胰腺炎。

　　肝、胆、胰、十二指肠局部解剖图示（引用自网络）

　　2、发病机制

　　各种病因引起的急性胰腺炎致病途径不同，却具有共同的发病过程，即胰腺各种消化酶被激活所致的胰腺自身消化。

　　在病理情况下，因各种原因导致胰管阻塞，胰腺腺泡仍可持续分泌胰液，引起胰管内压升高，破坏了胰管系统本身的黏液屏障，使导管上皮受到损害。当导管内压力超过3.29kPa时，可导致胰腺腺泡和小胰管破裂，大量含有各种胰酶的胰液进入胰腺实质，胰分泌性蛋白酶抑制物(PSTI)被削弱，胰蛋白酶原被激活成蛋白酶，胰实质发生自身消化作用。其中以胰蛋白酶作用为最强，少量胰蛋白酶被激活后，可以激活大量其他胰酶包括其本身，引起胰腺组织的水肿、炎性细胞浸润、充血、出血及坏死。

　　3、临床表现

　　(1)症状

　　腹痛：急性胰腺炎多数为突然发病，表现为剧烈的上腹痛，向肩背部放射，病人自觉上腹及腰背部有“束带感”。疼痛强度与病变程度一致。若为水肿性胰腺炎，腹痛多为持续性伴有阵发加重，使用解痉药物可使腹痛缓解；若为出血性胰腺炎，则腹痛十分剧烈，常伴有休克，采用一般的止痛方法难以止痛。

　　恶心呕吐：呕吐后不能使腹痛缓解。呕吐的频度亦与病变的严重程度相一致。水肿性胰腺炎中，不仅有恶心，常有呕吐；出血性胰腺炎时，则呕吐剧烈或为持续性频频干呕。

　　全身症状：可有发热，黄疸等。发热程度与病变严重程度基本一致。水肿性胰腺炎，可不发热或仅有轻度发热；出血坏死性胰腺炎则可出现高热。并发胆道疾病或胆总管受压梗阻，可引起肉眼可见黄疸，预示预后不良。

　　(2)体征

　　一般生命体征：

　　在水肿性胰腺炎时，一般无明显变化；出血坏死性胰腺炎时，可有血压下降，脉搏及呼吸加快，甚至出现休克。重症胰腺炎可发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。这是一种十分危险的综合征，需要根据病史、实验室检查、密切监护等方法，做到早期诊断与治疗。

　　腹部体征：

　　出血坏死性胰腺炎可因肠麻痹而出现腹胀，叩诊呈鼓音。

　　弥漫性腹膜炎时可出现压痛、反跳痛与肌紧张三联征。一般情况下，多在上腹部有程度不同的压痛，但压痛部位与病变部位有关。若出血坏死性胰腺炎，腹腔渗液多时，常为全腹的压痛、反跳痛和肌紧张。

　　腹腔有渗液时，可测出移动性浊音。

　　肠鸣音减弱，当出现肠麻痹时，可呈“安静腹”。

　　4、辅助检查

　　白细胞计数

　　淀粉酶测定 这是诊断急性胰腺炎的重要客观指标之一，但淀粉酶的增高程度与炎症的轻重不一定成正比，如水肿性胰腺炎时，淀粉酶可以达到较高程度，而在某些坏死性胰腺炎，由于胰腺组织的大量破坏，淀粉酶反而不增高。

　　血液化学检查

　　腹腔穿刺术

　　放射免疫胰酶测定(RIA)

　　X线、超声、CT、MRI

　　5、治疗原则

　　急性胰腺炎的治疗迄今仍是一个难题。

　　首先是对治疗方式的选择：非手术治疗抑或手术治疗?手术治疗时机怎样掌握？手术怎样实施方为合理？基本原则是：急性水肿型胰腺炎以姑息治疗为主，而出血坏死型胰腺炎应根据情况予以手术和综合治疗。

　　大部分急性水肿型胰腺炎可以保守治疗，同时也为下一步可能进展为出血坏死型胰腺炎做好术前准备。

　　保守治疗包括：防治休克，改善微循环、解痉、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，营养支持，预防并发症的发生，加强重症监护等。

　　经过B超、CT检查若胰腺有坏死变化，要密切动态观察，当出现胰腺坏死并有感染时即改为剖腹探查，按手术治疗原则进行病灶清除和彻底引流。

　　6、加强监护

　　急性重型胰腺炎的围手术期均应加强监护。禁食、保持胃管引流通畅。

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　　7、预防措施

　　急性胰腺炎有可能反复发作，所以要去除病因，尽量避免诱因，例如戒酒，不暴饮暴食，治疗高脂血症等。胆石症在急性胰腺炎的发病中起重要作用，因此有急性胰腺炎发作病史的胆石症病人应择期行胆道手术。

　　如果你想让一个得过急性胰腺炎的人再去喝酒，是难以想象的！

　　要么他认为你想加害于他，要么是你真想加害于他！

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