浅谈“心律失常”——异常的心脏跳动

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　　心律失常也是临床常见的心脏疾病，是由于心脏的激动起源异常或心脏传导通路异常而导致的心动过速、心动过缓、心律不齐、甚至心脏停搏等各种征象，从而导致患者出现心悸、甚至晕厥的临床表现。

　　心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。它可单独发病，亦可与其他心血管病伴发。其预后与心律失常的病因、诱因、演变趋势、是否导致严重血流动力障碍有关，可突然发作而致猝死，亦可持续累及心脏而致其衰竭。

　　人体的心脏就像一个发动机，但发动机的运作，需要一个供电系统，因此心脏的正常跳动需要一个供电系统的正常运转，这个供电系统包括发电厂和下游的输电通路，还有密布于心肌内的线网。

　　心脏的供电系统就是心脏的传导系统，由位于心肌内能够产生和传导冲动的特殊心肌细胞构成，自上而下分别是：窦房结，结间束，房室结，房室束，左、右束支和浦肯野纤维。

　　窦房结就好比心脏的发电厂，是心脏的指挥中心，由它发出由规律的电信号，经过输电通路结间束、房室结、左右束支，再传导密布于心肌内的线网浦肯野纤维，迅速将电信号传至整体心脏，因此心肌整体规则、统一收缩，从而将心脏内血液传至全身各组织器官。

　　当心脏传统系统由于缺血、药物中毒、电解质紊乱及先天性遗传型缺陷导致心肌细胞离子通道发育异常等原因均会导致心律失常的发生。常见的心律失常有早搏、阵发性心动过速、房室传导阻滞、房颤、房扑、心动过缓、窦性停搏等。

　　早搏是由于窦房结之外的心肌细胞取代了窦房结的指挥中枢作用，如来源于心房，为房性早搏；如来源于心室，为室性早搏。少许早搏患者无明显感觉，如果早搏数目较多，患者会感觉心悸，一般不影响日常工作及生活。

　　阵发性心动过速是一种阵发性过速而整齐的心律。其特征是突然发作和突然停止。根据异位起搏点的部位，可分为房性、结性和室性阵发性心动过速。房性与结性心动过速有时难以区别，常统称为室上性心动过速。

　　阵发性室上性心动过速，常见于无器质性心脏病的青年人，也可见高血压、甲亢、预激综合征等器质性心脏病。发作时通常有心悸、心前区不适、憋闷或心绞痛、眩晕，心率一般在200次/分以下，发作时间较短，压迫颈动窦活做下蹲或深呼吸可使心率立即恢复正常，如发作性导致血压下降，脑供血不足，休克甚至昏厥需立即就医。

　　阵发性室性心动过速通常发生于有心肌病、冠心病、风心病、先天性心脏病等器质性心脏病的患者，发作时的心率多在200次/分左右，患者常有低血压、休克及晕厥，压迫颈动脉窦、深呼吸时心率无改变，发作性需要立即就医并紧急予以药物及电复律转复。

　　随着人口老年化，房颤、房扑是目前65岁老年人群中常见的心律失常。心房扑动时，心房率常在200～350次/分，由于生理性房室阻滞而形成2∶1或3∶1下传，患者心律反而比较规整。

　　心房颤动为房内多灶微折返的极速心律失常，心电图上表现为频率350～600次/分的f波，心室率绝对不匀齐，患者通常有明显的心悸不适，心室率如果过快患者通常会出现黑朦甚至晕厥。

　　心房扑动和心房颤动除了见于老年人，还常见于风湿性心脏病、甲状腺功能亢进、冠心病、心肌病和高血压性心脏病等器质性心脏病患者。

　　当窦房结、房室结或传导系统由于老年退变、心肌缺血、药物中毒、电解质紊乱等原因导致功能不全时出现窦性心动过缓、窦性停搏、左右束支传导阻滞、房室传导阻滞。

　　显著的窦性心动过缓、窦性停搏、严重的房室传导阻滞（II度及III度），患者可出现胸闷、黑朦甚至晕厥，严重者可猝死，因此需要立即就医，必要时予以临时起搏器植入保护，如果纠正心肌缺血、电解质紊乱等可逆性因素后仍为严重的缓慢性心律失常，可能需要植入永久性起搏器进行心脏保护。

　　普通心电图是诊断心律失常的常用手段，但患者就诊时如果没有心悸发作，这时心电图往往不能提供给医生有诊断价值的结果。

　　因此，我们需要借助动态心电图24小时连续心电图记录来增加记录到心律失常的发作的概率，通过24小时动态心电监测能诊断发作较频繁的大多数心律失常。

　　但如果患者通过24小时心电图仍不能发现异常，这时就需要通过有创性电生理检查来确诊缓慢性心律失常和快速心律失常的性质，另外还可以通过诱发室上性和室性快速心律失常，确定心律失常起源部位，评价药物与非药物治疗效果，以及为手术治疗提供依据。

　　作者介绍

　　王治

　　南京医科大学附属脑科医院

　　心内科主任医师

　　简介：南京医科大学专业学位硕士生导师，美国马里兰大学医学院访学学者。江苏省医学会微循环学委员，江苏省中西医结合学会高血压学组委员。从事心血管病专业工作近20年。专业方向为冠心病基础与临床研究。

　　门诊时间：胸科院区（南京市胸科医院门诊楼三楼）每周二下午

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