分级诊疗要走出节奏感

　　□首席记者 叶龙杰

　　经历了新冠肺炎疫情，人们更加认识到健康的重要，更加期待医疗卫生服务模式从以治病为中心转变为以健康为中心，加速分级诊疗、推动资源下沉、实现医防融合。近日，在由《中国卫生》杂志社、健康报社、浙江省卫生健康委主办，浙江省人民医院承办的2020全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议上，各方代表热烈讨论的一个话题就是：如何让分级诊疗走出节奏感。

　　地方经验“上一场”

　　据统计，在新冠肺炎疫情期间，上海市社区卫生服务中心门诊量占全市门急诊总量的七成以上。“当前，全市组建区域医联体55个，已实现医联体网格化建设全覆盖；所有三级医院及社区卫生服务中心均参加了医联体；参加医联体建设的二级医院达到83家，占二级医疗机构总数的79%。”上海市卫生健康委医政医管处处长吴宏介绍。

　　吴宏说，上海构建整合型医疗卫生服务体系，最核心的两个转变是：转变供给理念，从以医疗为中心、以疾病为中心、以单体为中心、以一名医生和患者为中心的线性、单体化供给，真正转向以需求为中心，构建连续性、全方位、全周期的优质服务体系；转变医学模式，从生物医学模式真正走向生物、心理、社会乃至环境的医学模式。

　　安徽省卫生健康委体改处处长马玉龙表示，通过紧密型县域医共体建设，安徽省在“县强、乡活、村稳、上下联、信息通”上取得明显进展，县域医疗卫生服务能力进一步增强，县域内就诊率不断提高，群众看病就医更加便捷。在这次新冠肺炎疫情防控阻击战中，滁州、阜阳等市释放紧密型县域医共体改革“红利”，县乡村一体联动，群防群治，取得很好防控成效。

　　“以强基层为目标，全省共建设各类医联体388个，覆盖近两万家基层医疗卫生机构，通过改善硬件设施、专家流动下沉、服务资源共享等举措，推动形成分级诊疗格局，基层医疗机构诊疗量稳步提升，跨县、市就医患者人数增幅明显放缓。”不过，辽宁省卫生健康委医政医管处处长梁宏军也坦言，“省域间医疗卫生资源的不平衡，降低了患者看病就医的获得感。”自2019年以来，辽宁省国家区域医疗中心建设工作有序、有力推进，取得显著进展和成效，带动医疗服务水平快速提升，省内“医疗高地”的崛起减轻了老百姓的就医经济负担。

　　健康投入“在路上”

　　“越是富裕的国家或地区，投入健康领域的资源就越多。我们国家正走在这样一条道路上。”复旦大学医院管理研究所副所长罗力认为，健康服务资源应当实现地理上的均衡布局，“地理上的均衡布局，主要是指交通成本的均衡，个人到特定健康服务机构的成本低于一个特定的值。这个特定值越低，或者是低于这个特定值的群体占比越高，健康服务资源的布局均衡性越好”。

　　“医改就是要把有限的卫生资源包括医保费用，集中到疾病的防治上来，供给侧要满足老百姓健康的需求。”江苏省苏州市卫生健康委主任谭伟良表示，从老百姓的角度看，需要的是健康联合体的服务。多年来，苏州市持续推进健康市民“531”（“5”是指将建立胸痛、卒中、创伤救治、危重孕产妇和危重新生儿5个疾病协同救治中心，“3”是指计划建立起肿瘤、心脑血管疾病、高危妊娠三大筛查机制，“1”是指将建立起一个市民健康综合管理服务平台）行动计划，强调整合各类医疗卫生服务资源，减少卫生体系的碎片化和资源浪费，通过重新构建服务模式，转换医院角色，加强基层卫生服务能力；通过跨专科、跨学科协同，持续改善医疗服务质量；通过社区平台转型，不断提升居民的信任度和依从性。

　　浙江省以高血压、糖尿病为突破口，依托县域医共体和城市医联体，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导两种慢病患者到基层就诊和接受健康管理。“2020年先行在22个县（市、区）推进改革，计划2022年在全省全面加强高血压、糖尿病全周期健康管理，深化分级诊疗改革。”浙江省卫生健康委副主任曹启峰表示，此项改革是建立分级诊疗制度的突破口，促进了“三医联动”，有助于做实做细家庭医生签约服务、基本公卫等工作，同时还推进了基层信息化建设。

　　“医防融合除了关注传染病，还要时刻警惕慢性病。”中日友好医院呼吸与危重症医学科临床三部副主任杨汀举例说，慢阻肺是“慢病中不能承受之重”，我国慢阻肺防治形势极为严峻。相关调查研究显示，1990年～2015年，中国慢阻肺患病人数从3552.2万上升至9990万。针对我国各级医疗机构肺功能仪配备比例不均衡、基层医疗机构缺乏肺功能仪的情况，亟须行动，利用呼吸专科联合体建立慢阻肺分级诊疗体系，让患者能“幸福呼吸”。

　　资源整合“下一站”

　　近年来，浙江省杭州市将互联网、大数据、人工智能等新技术加速应用到健康城市建设各个领域，通过对全人群、全周期、全要素、全流程的覆盖，实现了健康治理的转型与升级。“数字技术多要素全面驱动杭州健康治理朝着更加人性化、智能化、便捷化的目标持续提升，健康服务、健康社会、健康产业等领域展开了系列的应用实践。”浙江省杭州市卫生健康委党委书记、主任孙雍容表示。

　　孙雍容说，杭州市正探索信息技术运用从“服务需方”转向“供需并重”，在“城市大脑”的助力下，推进医疗运行数据实时在线家市属医院数据，对接全民健康信息平台、舒心就医平台、合理用药系统、院前急救系统、社区卫生服务系统、区域影像平台等10多个应用系统，建成卫生健康数字“驾驶舱”。

　　“经历新冠肺炎疫情后，对分级诊疗提出了更高的要求，既要满足诊疗需求，也要涉及医防融合、全生命周期的健康管理。”云南省卫生健康委体改处处长刘文君认为，分级诊疗要真正落地，今后还需在分级的健康管理服务上进一步突破。

　　“分级诊疗要有合理的价格体系，体现医生的劳务价值。”江苏省卫生健康委基层卫生健康处处长姜仑坦言，限制基层发展的政策包括收支两条线管理、基本药物制度的服务范围、手术分级、岗位设置、薪酬绩效等，突破这些限制需要更高层面政策的调整。

　　国家卫生健康委卫生发展研究中心医保研究室主任顾雪非认为，医保资金分配方案间接影响卫生资源配置结果，对分级诊疗产生决定性影响。今后医保支付制度的改革趋势，应当从以服务数量为基础，转变到关注诊疗过程，再到以价值为导向；从关注单个机构，到关注整个体系；从为疾病治疗付费，过渡到为人群健康付费。

　　“医保助推整合型医疗服务，最核心的就是建立以价值为导向的医保支付机制，从小医保走向大医保。”中国社会保障学会副会长兼医保专委会主任委员申曙光强调，大医保既要关注医疗保障，也应关注医与药的关系、关注医疗服务和医保服务质量的关系，推动预防、治疗与康复一体化，助推健康中国目标实现。

　　“在健康中国行动124项主要指标中，慢性病相关指标有59项，占总指标的47.6%。”中国疾病预防控制中心慢病中心主任吴静认为，慢病管理工作要加大信息和通讯技术的应用力度，对卫生健康系统的建设方向进行调整，动员社会各个方面力量参与，也要加强相关绩效考核机制的建设，重点补齐治理体系和治理能力的短版，改革完善疾控体系，把早期的监测预警能力建设作为当务之急。分级诊疗要走出节奏感