糖尿病肾病的胰岛素治疗，剂型如何选择？剂量如何调整？

　　糖尿病肾病的胰岛素治疗，剂型如何选择？剂量如何调整？

　　1.糖尿病起因于胰岛素？

　　不全是。糖尿病不同的分型病因是不同的， 1型糖尿病和2型糖尿病虽然都是以血糖增高为表现，都是糖尿病，最终可能都需要胰岛素治疗，但是2者的病因完全不同，因此结局也有很大的不同。1型糖尿病病因在于胰岛素，但2型糖尿病，虽然教科书给我们的定义是胰岛素的相对缺乏或是绝对的缺乏，但实际上 2型糖尿病最初的起因并不是因为胰岛素，最初出现的 胰岛素抵抗、胰岛素不敏感、 高胰岛素血症，其实是 身体为了保全大局，做出的牺牲，也就是走了一步“舍车保帅”的棋，这就好比体内痛风石的形成，为了缓解高尿酸、为了减轻重要器官的压力，必须给尿酸找个出口，那么最终做出的牺牲就是通过形成痛风石的办法，为高尿酸寻找另一个出路。

　　从 生物进化角度来分析，生物的生活环境是常常处在食物匮乏，即能量不足的状态。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白等 能量代谢分子在生命早期就已经存在，主要负责调节将摄入的外源性营养素进行分解和合成，为生物提供可以直接利用的能量物质。然而，胰岛素等介导能量储存的分子则是生物进化到一定阶段才逐渐出现，为适应环境的变化将富裕的能量储存起来。因此， 胰岛素的生物学意义在于能量摄入后的瞬时分泌，使机体能够迅速恢复血糖稳态，并将能量以 糖原和脂肪的形式存储， 以应对能量短缺之需。 但人体每日绝大多数时间处于非进餐状态，胰岛素处于较低的水平以避免低血糖。不难理解为何体内升血糖的物质众多，而 降血糖的仅有胰岛素，这是因为人体的生理状况已适应长期低能量与低胰岛素状态。相反， 一旦人体面临长期能量物质摄入过多，身体不需要如此多的能量，只能做出牺牲，产生胰岛素抵抗，为 高血糖找到另一个出路，但这一步就打开了“潘多拉魔盒”，一系列的麻烦就开始了。

　　启示：胰岛素对于2型糖尿病来说是最强大的武器，但并不是一个最佳的解决办法，在2型糖尿病的治疗过程中，能量守恒要贯穿治疗始终。

　　2.糖尿病与肾病剪不断, 理还乱

　　糖尿病并发肾病是导致慢性肾衰CRF和 终末期肾病的（ESRD）的主要原因，40%以上 糖尿病肾病存在中重度CKD

　　肾病对血糖影响是双相的， 初期胰岛素抵抗加重，进一步使血糖恶化，需要更多的胰岛素治疗；肾病进展， eGFR＜20，胰岛素清除率下降，胰岛素 半衰期延长，肾单元减少肾糖异生减少，自主神经病变 肾上腺素分泌减少，伴发肝病 纳差代谢紊乱（疾病+药物）低血糖风险增加

　　3.胰岛素“人面狮身”的本性

　　随着肾病进展，口服降糖药物从剂量需要调整到使用受限，最终多数患者需要接受胰岛素治疗，DKD4,5期超过50%需要接受胰岛素治疗。

　　内源性胰岛素，胰腺分泌首先进入肝脏， 代谢40-50%，剩余进入外周，在 肾脏清除，半衰期3-5分钟，不与 血浆蛋白结合，10-15分钟从循环中清除

　　外源性胰岛素先进入外周，主要在肾脏代谢，30-80%。所以看似一样，在作用上是有差别的，体重增加、低血糖等等问题。

　　强化胰岛素治疗对于改善肾脏病变、减少蛋白、提升eGFR，1型糖尿病DCCT，EDIC；2型糖尿病UKPDS/VADT/ADVANCE/STENO-2

　　4.糖尿病肾病血糖的控制目标

　　ADA 糖化7%，根据情况严格6.5%，或宽松8%

　　KDOQI糖化7%，有并发症、预期寿命短、低血糖风险高，放宽松

　　eGFRHbA1c＞60＜7%＜607.0-8.5%

　　糖化血红蛋白有局限性： 肾性贫血、 红细胞寿命缩短、血红蛋白结构变化、 透析红细胞破坏增加

　　自我 血糖监测以及动态血糖监测

　　5.自我血糖监测的频次

　　每日多次注射胰岛素患者推荐三餐前+睡前，可以最大限度减少低血糖发生

　　根据情况进行餐后血糖测量，与餐前血糖形成配对血糖，为调整治疗、调控饮食提供依据

　　长时间未进餐或胃肠外或肠内营养，每4-6小时监测血糖

　　6.胰岛素的 剂型选择

　　没有明确的推荐，原则：个体化原则，结合患者血糖、病情、自我管理能力、经济条件、最大限度地避免低血糖发生为原则。

　　胰岛素类似物明显优于常规 人胰岛素。

　　餐时胰岛素：谷赖胰岛素、赖脯胰岛素、门冬胰岛素；在严重 肾衰谷赖胰岛素、 门冬胰岛素的PK不变化。

　　基础胰岛素： 甘精胰岛素、地特胰岛素，半衰期稳定、作用时间长，安全有效，地特胰岛素在肾衰时的PK不改变

　　预混胰岛素：没有相应研究。

　　7.胰岛素剂量的估算与调整

　　eGFR胰岛素每日总量每日每公斤体重胰岛素用量1型糖尿病2型糖尿病＞60不变1.00.560-15↓25%0.750.3-0.4＜15↓50%0.50.25

　　8.细心+耐心=长治久安

　　糖尿病肾病多学科合作，肾病、 内分泌、营养、护理团队协作，胰岛素治疗个体化，eGFR、体重、低血糖风险等综合决定，具备细心+耐心=长治久安的血糖

　　动态血糖监测对于糖尿病肾病患者应用，特别是相关的指标在改善患者预后方面的研究目前是一个空白，希望能够联合开展，相互学习，共同进步。

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